VYBRAT REGION
Zavřít mapu

Audit zjistil zásadní chyby v záznamech

JIHLAVA - David Marx je předsedou České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví. Krajský úřad v Jihlavě ho požádal o audit zdravotní dokumentace v třebíčské nemocnici, kde zaměnili dvě miminka.

17.10.2007
SDÍLEJ:

Z fotografií pořízených krátce po porodu je zřejmé, že dítě nebylo popsáno.Foto: DENÍK/Roman Martínek

Co bylo vaším úkolem v třebíčské nemocnici?
Provést kontrolu vedení zdravotnické dokumentace na porodnickém a dětském oddělení.

Co jste zjistil?
Přestože zákon například uvádí, že zdravotní dokumentaci musí podepsat osoba, která zápis učinila, v případě třebíčského oddělení tomu tak nebylo. V dokumentaci z prosince 2006 chyběly dokonce podpisy lékařů. Pokud tam podpis byl, tak nebyl mnohdy čitelný. Nebylo u něj ani razítko. Specifikem třebíčské nemocnice je to, že lékaři své záznamy diktují sestrám a ty je píší a lékaři pod nimi nebyli podepsáni. Některé záznamy nebyly čitelné vůbec.

Co z toho, co jste říkal, je nejzávažnější?
Určitě čitelnost záznamů a chybějící podpis lékaře.

Mohla mít tato zjištění vliv na samotnou záměnu dětí?
Není to vyloučeno. Spíš je to ale tak, že pokud není důsledně dokumentována péče o pacienty, vytváří se tím prostředí, ve kterém se postupně začne všechno dělat špatně.

Zjistili jste, zda byly zaměněné děti správně označeny?
To jsme nezjistili. Personál oddělení nám řekl, že označení s číslem, které má dítě na tělíčku, nikdy nesundávají. Současný stav identifikace novorozenců je vysoce bezpečný. Jsou čtyři parametry.

Jak velká pravděpodobnost je, že mi vymění dítě v nemocnici?
Jedna ku tisíci. Většina záměn se odhalí včas. Neznamená to ale, že každý tisící novorozenec se zamění a odešle domů. Znamená to, že to riziko existuje. Z literatury, která se věnuje záměnám dětí, jasně vyplývá, že k tomu dojde při nějakých procedurách. Například koupání, vážení, přenášení a zvyšuje se riziko, pokud se sestry věnují víc než jednomu dítěti. Dnes už se zavádí i identifikace dospělých pacientů, kteří nosí náramky.

V kraji je to již druhý případ, kdy se přišlo na to, že vedení zdravotnické dokumentace není v pořádku.
Je to paradox, protože Vysočina jako jediný kraj spustil systematickou celokrajskou aktivitu ve zvyšování kvality. Všechny nemocnice se připravují na akreditaci, v rámci které musí zavést nějaký formalizovaný systém identifikace rizik.

Jaká největší rizika obecně v nemocnicích na lidi čekají?
Na prvním místě jsou to nemocniční infekce, které v rozvinutých zemích postihují pět až deset procent hospitalizovaných. Proto je ohromně důležité dělat něco tak banálního, jako je mýt si ruce. Mělo by se dbát na to, aby to hlavně dělal personál.

Jde podle vás v případě záměny dětí o selhání jednotlivce, či systému?
Více než 90 procent pochybení ve zdravotnictví spadá na vrub systémovým nedostatkům. Zbytek je úmysl.

Po získání akreditací budou podle vás nemocnice bezpečné?
Ano. Neznamená to ale, že v ní nedojde k žádné chybě. Ten, kdo má řidičák, také může způsobit dopravní nehodu.

V čem ta akreditace spočívá?
Znamená to, že všechny procesy se dělají stejně. Proto také nemocnice včas přijde na jakékoli riziko. Ale setkávám se paradoxně s tím, že nemocnice, které si zavedou systém kontrol, tak se ukazují jako horší. Je to tím, že se zabývají sledováním procesů a odhalují více problémů.

David Marx

Narozen: 7. 11. 1960 v Praze.
1978 - 1984: studia na FVL UK.
Od 1998: člen dozorčí rady Spojené akreditační komise ČR a českým zástupcem americké společnosti udělující akreditace nemocnicím po celém světě.
Od 2003: vyučuje sociální lékařství na LF UP v Olomouci.
Od 2004: předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví.

 

17.10.2007 VSTUP DO DISKUSE
SDÍLEJ:

DOPORUČENÉ ČLÁNKY

Posledním týmem krajského přeboru, který neztratil ani bod, je Chotěboř (v modrém).

Chotěboř vyhrála ve Speřicích a vede tabulku

Ilustrační foto

Šmolovy vévodí okresnímu přeboru

Chotěbořský Krédl rozhodl čtyři minut před koncem okresní derby

Vysočina – Špatný vstup do soutěže mají za sebou v I. A třídě fotbalisté Havlíčkovy Borové, kteří prohráli i třetí zápas v řadě, tentokrát 1:0 padli v Dobroníně a navíc se jim v sezoně ještě nepodařilo vstřelit ani gól.

Souboj ambiciózních týmů vyzněl pro Pohled

Vysočina – První výhry ve fotbalové I. B třídy se dočkali fotbalisté Pohledu, kteří dvěma góly Drlíka a jedné Klementa porazili Lučici 3:1. Na bodový zisk stále čeká nováček soutěže ze Starého Ranska. Ten tentokrát doma nestačil na Herálec. Na toto kolo v dobrém nebudou vzpomínat ve Ždírci, když jejich rezerva inkasovala potupnou „desítku“ v Antonínově Dole.

Obyvatele paneláku vyděsil had ve sklepě

Chotěboř - Velký had vyděsil obyvatele panelového domu v Severní ulici v Chotěboři a tak zavolal městskou policii.

Policisté dopadli zloděje traktoru

Havlíčkův Brod – Brodští kriminalisté zahájili trestní stíhání třiatřicetiletého muže, kterého obvinili, že na začátku srpna ukradl traktor za 200 tisíc korun z areálu jedné zemědělské společnosti na Havlíčkobrodsku.

Copyright © VLTAVA LABE MEDIA a.s., 2005 - 2017, všechna práva vyhrazena.
Používáme informační servis ČTK. Kontakt na redakci.
Publikování nebo šíření obsahu Denik.cz je bez písemného souhlasu
VLTAVA LABE MEDIA a.s., zakázáno.
Marketingové podmínky. Cookies. Zrušit oznámení